ΚΥΡΙΑΚΗ 25/11
ΠΟΔΗΛΑΤΟΠΟΡΕΙΑ ΕΛΕΥΣΙΝΑ
ΣΟΥΝΙΟ
Δηλώστε έγκαιρα συμμετοχή μεχρι 22/11στο emai ena.drasi@gmail.com
( Η συμμετοχή είναι ελεύθερη)
πλ Κώστας Ρούμπης 6974767750 και
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ
ΠΟΔΗΛΑΤΟΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ 25/11 ΕΛΕΥΣΙΝΑ-ΣΟΥΝΙΟ ( ΓΙΑ ΕΝΗΛΙΚΕΣ )
ΠΡΟΣ
|
Εναλλακτική Δράση για
Ποιότητα Ζωής
|
|||||||||||||||
Ο
– Η Όνομα:
|
||||||||||||||||
Όνομα
και Επώνυμο Πατέρα:
|
||||||||||||||||
Όνομα
και Επώνυμο Μητέρας:
|
||||||||||||||||
Ημερομηνία
γέννησης(2):
|
||||||||||||||||
Τόπος
Γέννησης:
|
||||||||||||||||
Αριθμός
Δελτίου Ταυτότητας:
|
||||||||||||||||
Τόπος
Κατοικίας:
|
||||||||||||||||
Αρ.
Τηλεφώνου
|
Email
|
|||||||||||||||
Με
ατομική μου ευθύνη δηλώνω ότι:
Με την συμμετοχή μου στην Ποδηλατοπορεία
που διοργανώνει η Εναλλακτική Δράση
για Ποιότητα Ζωής στη διαδρομή από τον αρχαιολογικό
χώρο της Ελευσίνας μέχρι το Ναό του Ποσειδώνα στο Σούνιο ότι είμαι απολύτως υγιής και έτοιμος/η (σωματικά και ψυχικά) για τη συμμετοχή μου αυτή , αντιλαμβανόμενος /η όλους τους πιθανούς κινδύνους που απορρέουν από αυτή . Κατ’ επέκταση γνωρίζοντας και κατανοώντας τη δυσκολία και επικινδυνότητα της συγκεκριμένης διαδρομής , συμμετέχω αποκλειστικά και μόνο με δική μου ευθύνη και παράλληλα αναγνωρίζω ότι οι διοργανωτές , όπως και κάθε πρόσωπο που εργάζεται και εμπλέκεται με οποιοδήποτε τρόπο στη διοργάνωση αυτή , δεν φέρουν καμία απολύτως ευθύνη απέναντί μου για τυχόν τραυματισμό μου , καταστροφή ή απώλεια προσωπικού εξοπλισμού ή αντικειμένων μου πριν , κατά την διάρκεια ή και μετά την ποδηλατική διαδρομή.
Ημερομηνία
|
||||||||||||||||
Ο – Η Δηλών/ούσα
(Υπογραφή)
================================================================
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ
ΠΟΔΗΛΑΤΟΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ 25/11 ΕΛΕΥΣΙΝΑ-ΣΟΥΝΙΟ (ΓΙΑ ΑΝΗΛΙΚΕΣ ΚΑΤΩ ΤΩΝ 18 )
ΠΡΟΣ
|
Εναλλακτική Δράση για Ποιότητα Ζωής
|
|||||||||||||||
Ο –
Η Όνομα:
|
Επώνυμο:
|
|||||||||||||||
Όνομα
και Επώνυμο Πατέρα:
|
||||||||||||||||
Όνομα
και Επώνυμο Μητέρας:
|
||||||||||||||||
Ημερομηνία
γέννησης(2):
|
||||||||||||||||
Τόπος
Γέννησης:
|
||||||||||||||||
Αριθμός
Δελτίου Ταυτότητας:
|
||||||||||||||||
Τόπος
Κατοικίας:
|
||||||||||||||||
Αρ.
Τηλεομοιοτύπου (Fax):
|
||||||||||||||||
Με
ατομική μου ευθύνη δηλώνω ότι:
Ως
γονέας και ως νόμιμος κηδεμόνας του/της ………………………………………………………...
……………………………………………………………………… (ονοματεπώνυμο)
που είναι
……………………μου (υιός/κόρη) δηλώνω υπεύθυνα, ότι συναινώ και του/της επιτρέπω να συμμετάσχει στην Ποδηλατοπορεία , που διοργανώνει που διοργανώνει η Εναλλακτική Δράση για Ποιότητα Ζωής στη διαδρομή από τον αρχαιολογικό χώρο της Ελευσίνας μέχρι το Ναό του Ποσειδώνα στο Σούνιο δηλώνοντας ότι είναι απολύτως υγιής και έτοιμος/η (σωματικά και ψυχικά) για τη συμμετοχή του/της αυτή , αντιλαμβανόμενος/η όλους τους πιθανούς κινδύνους που απορρέουν από αυτή . Κατ’ επέκταση γνωρίζοντας και κατανοώντας τη δυσκολία και επικινδυνότητα της συγκεκριμένης διαδρομής , συναινώ να συμμετάσχει αποκλειστικά και μόνο με δική μου ευθύνη και παράλληλα αναγνωρίζω ότι οι διοργανωτές , όπως και κάθε πρόσωπο που εργάζεται και εμπλέκεται με οποιοδήποτε τρόπο στη διοργάνωση αυτή , δεν φέρουν καμία απολύτως ευθύνη απέναντί μου για τυχόν τραυματισμό του/της……………………………………….μου (υιού/κόρης) , καταστροφή ή απώλεια προσωπικού εξοπλισμού ή αντικειμένων του/της πριν , κατά την διάρκεια ή και μετά την ποδηλατική διαδρομή.
Ημερομηνία
|
||||||||||||||||
Ο – Η Δηλών/ούσα
(Υπογραφή)
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου